Reakce na stres – akutní stresová reakce, posttraumatická stresová porucha, syndrom vyhoření

• Akutní stresová reakce +

  Stresová reakce je následnou reakcí na fyzický či psychosociální stres, která vzniká bezprostředně po zážitku a odeznívá v průběhu několika hodin, nejdéle několika dnů. Jde o velmi rozšířenou reakci na akutní stres, která se projevuje jak v prožitcích (dojem neskutečnosti či nereálnosti prožité situace, zúžení vědomí, snížení rozsahu a koncentrace pozornosti, strach, hněv, neschopnost orientace), tak v chování postižených osob (psychomotorický neklid, třes, dezorientace, tendence utéci z místa prožité události).

• Posttraumatická stresová porucha (PTSP, případně PTSD z angl.) +

  Posttraumatická stresová porucha (PTSP, případně PTSD z angl. Post-Traumatic Stress Disorder) vzniká jako opožděná (protrahovaná) maladaptivní reakce na prožité závažné traumatické události, která trvá nejméně jeden měsíc a je spojena s vtíravými myšlenkami, představami a/nebo sny, v nichž se prožitá traumatická událost postiženému člověku opakovaně vrací, takže má pocit, jakoby se traumatická událost opakovala a znovu při této vzpomínce zažívá intenzívní psychický stres. To vede k poruchám spánku, únavě, obtížím s koncentrací pozornosti, pocitům úzkosti a deprese, někdy výbuchům vzteku a projevům agrese, ale též k poruchám sociálních vztahů a problémům v zaměstnání, takže dochází (často ve spojení s abúzem alkoholu a drog) k výraznému snížení až nemožnosti plného pracovního uplatnění. Často bývá jako součást PTSP popsáno též obsedantně-kompulzivní chování, vycházející z vtíravých myšlenek a vedoucí k neustále se opakujícím úkonům, což pravděpodobně souvisí se ztrátou schopnosti ovlivnit situaci (Klimpl, 1998). Typické bývají též tzv. disociační jevy (ztráta vzpomínek na traumatickou událost, nebo na její nejnáročnější část).

  Posttraumatická stresová porucha (dále PTSP) byla popsána a uvedena do literatury americkou psychiatrií v souvislosti s problémy amerických veteránů, účastnících se války v Koreji a později ve Vietnamu. Kromě odborné literatury byly projevy a souvislosti PTSP i vietnamských veteránů popsány také beletristicky v romáhech a v některých amerických filmech, např. ve filmu Návrat domů (Coming Home) režiséra H. Ashbyho z roku 1978.

  Již dříve byl však popsán u vojáků, účastnících se bojů za první světové války tzv. granátový šok („shell shock“). Tento pojem vyjadřoval přetrvávající problémy (třes končetin, poruchy psychomotoriky, výrazná úzkost, neschopnost soustředění atd.), vyplývající z pobytu v zákopech vystavených dlouhodobému dělostřeleckému bombardování, jež bylo pro zákopové boje první světové války typické. Tyto zkušenosti vedly postupně k rostoucímu zájmu armády o upevnění psychických sil vojáků a k zavedení některých forem krátkodobé neodkladné péče v armádě. Přesto se v průběhu druhé světové války znovu potvrdilo, že komplexní reakce na válečná traumata, ozačovaná tehdy jako „válečná neuróza“,nebo „bojová únava“ („combat fatigue“) se může v situaci silného stresu objevit prakticky u každého (Klimpl, 1998).

  Další poznatky ukázaly, že PTSP nevzniká jen prostřednictvím válečných zážitků, ale že spouštěcím zážitkem mohou být i četné další traumatické události (přírodní katastrofy, dopravní nehody, násilí atd.).

  Léčba PTSP je relativně dlouhodobá a využívá jak psychoterapie, vycházející nejčastěji z postupů kognitivně-behaviorální terapie, tak farmakoterapie, založené zejména na podávání antidepresiv. Kognitivně-behaviorální terapie zahrnuje obvykle 10 – 16 sezení, pořádaných nejprve jednou týdně, později jednou za 14 dní, během nichž je třeba vysvětlit postiženému souvislosti mezi příznaky PTSP a traumatickou událostí a objasnit mu podstatu PTSP. Dále je postižený v relaxovaném stavu vystavován nejčastěji formou rozhovoru o prožitém traumatu spouštěcím podnětům, čímž je postupně dosahováno systematické desenzibilizace (snižování nežádoucích emocionálníhoch reakcí spojených s působícím traumatem, viz výše).

• Syndrom vyhoření +

  Syndrom vyhoření (též syndrom vyhaslosti, vyčerpání, někdy též vypálení či vyprahlosti, angl. burnout syndrome, dříve též burn-out syndrome) je souhrnný název pro komplexní, procesuálně utvářený stav a prožitek únavy, vyčerpání, ztráty zájmu, zklamání a demotivace, vztahující se k vykonávané profesi, navozený v důsledku součinnosti několika okolností, zvl. vlivu chronického stresu, rezignace a přesvědčení, že ačkoli do vykonávané činnosti bylo vkládáno značné úsilí, očekávaný výsledek se nedostavil a není možné jej dosáhnout.

  Pojem byl uveden do literatury H. J. Freudenbergerem v roce 1974 a téměř v bezprostřední návaznosti byly publikovány dalšími, zpočátku zejména americkými autory, mj. např. Ch. Maslachovou, C. Chernissem, C. U. Battlem obdobně orientované práce, navozující hlavní etapu zájmu o tento problém.

  Podstatou pojmu je výstižná metafora, vyjadřující mj. procesuální charakter vyhoření: anglické sloveso „to burn“ znamená hořet, ve spojení „burn out“ pak dohořet, vyhořet, vyhasnout. Původní silně hořící oheň, symbolizující v psychologické rovině vysokou motivaci, nadšení, zájem, aktivitu a nasazení, přechází postupně pod vlivem chronického stresu, postupně se vynořujících problémů a překážek a narůstajícího přesvědčení, že očekávaný efekt se přes veškerou snahu nedostavuje, do dohořívání, doutnání a vyhaslosti – když původně plápolající oheň aktivity již všechno spálil, nemá již dále co hořet. Vyhoření však představuje i velmi aktuální problém medicínský, neboť mj. výrazně zhoršuje kvalitu života postižených osob, působí destruktivně na úroveň, strukturu a dynamiku utváření osobní pohody (well-being) včetně interpersonálních vztahů a prostřednictvím psychologické reflexe těchto změn ovlivňuje negativně celkový zdravotní stav těchto osob.

  Někteří autoři zpočátku k označení tohoto syndromu používali i jiných pojmů: např. A. Pinesová prosazovala ve svých publikacích z počátku 80. let 20. stol. pojem „tedium“ – únava, nuda, otrava; většinou se však posléze přiklonili k rychle převažujícímu pojmu „burnout“.

  V průběhu více než 30 let studia vyhoření byla postupně publikována řada vymezení a pojetí tohoto syndromu, jež se často v různých aspektech liší. Přesto lze nalézt shodu alespoň v následujících základních bodech (Kebza, Šolcová, 1998, 2001, 2003b, 2008):

  
  

  • - příčiny lze spatřovat v kombinaci několika klíčových vlivů, mj. chronického nezvládaného stresu, stereotypie vykonávané činnosti, nízké autonomie pracovní činnosti, nastupujícího a dynamicky se vyvíjejícího poklesu především pracovního nasazení a nástupu stále rychleji sílícího přesvědčení, že vykonávaná činnost ztrácí svůj hlavní smysl – tj. nepřináší výsledky odpovídající vynakládanému úsilí;
  • - proces vyhoření je charakterizován postupnou erozí původně velmi vysoké motivace, zájmu, empatie, aktivity, motivace a nadšení; postupně se prohlubuje rezignace, lhostejnost až negativismus, jež společně vyúsťují v psychický stav - prožitek vyhoření a vyčerpání;
  • - klíčovou složkou syndromu je zřejmě emocionálního únava – exhausce, vyvolávající postupně sílící projevy lhostejnosti až cynismu, kognitivní vyčerpání, projevující se nechutí dál se tématem zabývat, výrazná celková únava a navozený dojem „celkového opotřebení“;
  • - syndrom se skládá z řady symptomů, projevujících se především v rovině psychické, částečně i v rovině fyzické a sociální (viz dále).

  
  

  Mezi hlavními symptomy vyhoření jsou uváděny nejčastěji na úrovni psychické pocity zklamání a marnosti, plynoucí z přesvědčení, že dlouhé a namáhavé úsilí směřující k završení vykonávané činnosti trvá již nadměrně dlouho a nevede k očekávanému cíli, dále prožitek celkového, především však duševního vyčerpání, utlumení celkové aktivity a zvláště redukce kreativity, spontaneity a invence. Výrazně se projevuje silná nechuť k vykonávané činnosti a všemu co s ní souvisí. Převažuje depresivní ladění, pocity smutku,frustrace, sebelítosti a bezvýchodnosti ve vztahu k marnosti vynakládaného úsilí a jeho bezesmyslnosti, v chování se objevují projevy negativismu, hostility a cynismu a vykonávaná činnost – pokud je dosud vykonávána - je redukována na „rutinní minimum“.

  Rovněž na úrovni fyzické dominuje únava a unavitelnost (rychlý návrat únavy po krátké etapě relativního zotavení), poruchy spánku, bolesti hlavy, přetrvávající tenze a zvýšené riziko závislostí všeho druhu.

  Na úrovni sociální – vztahové se projevuje celkový útlum sociability, tendence redukovat kontakt s osobami, souvisejícími s vykonávanou činností, nízká empatie (jež byla původně naopak vysoká), sociálně deficitní konkrétně operační styl myšlení (tj. účelné vykonávání rutinního profesního minima s minimalizací kontaktů jak se spolupracovníky, tak s pacienty, klienty atd.) a postupné narůstání konfliktů v důsledku nezájmu, lhostejnosti a „sociální apatie“ ve vztahu k okolí.

  Syndrom vyhoření je v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10) zařazen do kategorie Z 73-0 (kód Z 73 zahrnuje problémy, spojené s obtížemi při vedení života), je tedy možné na tuto diagnózu oficiálně stonat, resp. být zařazen do kategorie práce nschopných.

  Vzhledem k řadě podobných příznaků je třeba odlišit syndrom vyhoření mj. od depresivních poruch (vyhoření se vztahuje především k vykonávané – nejčastěji pracovní – činnosti), alexithymie (u vyhoření nechybí dostatek slovní zásoby k vyjádření emocí), či syndromu chronické únavy (u vyhoření není zvýšená teplota, bolesti v krku, bolesti lymfatických uzlin, otoky a bolesti kloubů).

  Syndrom vyhoření byl, především zpočátku popisován především u profesí, založených na profesionální práci s lidmi, či alespoň na pravidelném kontaktu s lidmi včetně vnímané závislosti na jejich hodnocení výsledků vykonávané činnosti.

  Později bylo prokázáno, že se vyskytuje nejen u původně popsaných skupin profesí, spojených relativně úzce vymezenou oblastí profesionální práce s lidmi, jako jsou zdravotničtí pracovníci (lékaři a zdravotní sestry), učitelé, sociální pracovníci či policisté; jeho výskyt byl popsán v řadě dalších zaměstnaneckých kategorií (např. u poštovních a jiných úředníků, dispečerů dopravy, pracovníků justice, ředitelů a poradců, psychologů, psychiatrů a duchovních), jakož i u kategorií nezaměstnaneckých (např. profesionálních sportovců či umělců, realitních makléřů, podnikatelů).

  Novější výzkumy vyhoření přinesly mj. důraz na zjištění hlavních dimenzí vyhoření, ověřování jeho kontextové podmíněnosti, důraz na diferenciální diagnostiku tohoto syndromu, jakož i některé nové, citlivější a méně prvoplánově založené diagnostické metody. Byla vyslovena hypotéza o psychosociální „infekčnosti“ vyhoření (pojem holandského psychologa W. Schaufeliho), která vyjadřuje možné usnadnění vzniku a rozvoje vyhoření určitými sociálními, interpersonálními a „vnitropodnikovými“ podmínkami. Zvláštní důraz je kladen na hledání preventivně a intervenčně využitelných protipólů vyhoření (sem patří např. pojem „vigor“ = vitalita + energie izraelského psychologa A. Shiroma, či pojem „engagement“ W. Schaeufeliho, D. Enzemana, Ch. Maslachové a M. Leitera, vystihující potřebné a ve vyhoření chybějící zaujetí a angažovanost).

  Možnosti intervence u syndromu vyhoření vycházejí především z psychoterapie a z možností navození příslušných organizačních a situačních změn. V některých organizacích a u některých oblastech činností (např. sociální pracovník, přepážkoví úředníci atd.) se s problémy tohoto druhu počítá a bývají jedním z důvodů úvah o změně zaměstnání, dalším kariérním růstu či jiném typu změny. Pokud jsou u konkrétního člověka, který trpí syndromem vyhoření, v popředí spíše osobnostní (než organizační a sociální) proměnné, je možné doporučit psychoterapii (s využitím prvků existenciální psychoterapie, daseinsanalýzy a logoterapie, částečně též behaviorální či kognitivně-behaviorální psychoterapie).

  Zásady prevence využívají mj. posilování otevřenosti novým zkušenostem, osvojování aktivního řešení náročných situací a požadavků, umění izolovat zvláště pracovní stres od ostatních životních podnětů a činností, rozvíjení kvalitních vztahů s druhými lidmi, posilování nově utvářené osobní zodpovědnosti, zájmu a angažovanosti ve vztahu k vykonávaným činnostem spolu s tolerancí k dílčím neúspěchům. Významné je též využívání vlivu sociální opory a osvojení zásad zdravého životního stylu.